Мария Лузина
Когда человек видит рекламу очередной стоматологической клиники с цифрой, которая заканчивает ходовую фразу «зуб “под ключ” всего за …», он понимает, что за эту цену ему установят имплантат и поставят на него коронку. В ветеринарии протезирование рекомендуется делать только на «родные» зубы пациента, а имплантирование животным одобряют отнюдь не все ветеринары-стоматологи. Сколько стоят такие услуги и почему пациентами хирургов-имплантологов чаще всего становятся питомцы недобросовестных заводчиков — в интервью с московским ветеринарным врачом-стоматологом и анестезиологом клиники «Ковчег» Ярославной Ярославцевой.
Ярославна Геннадьевна, насколько развиты и востребованы на сегодня услуги зубного ортопеда в ветеринарии?
Ярославна Ярославцева: Протезирование само по себе весьма востребовано. Вопрос только в том, что не всегда владельцы готовы тратиться на протезирование и часто обходятся просто пломбированием того же клыка, к примеру. А в целом эта процедура показана многим пациентам и в ряде случаев необходима.
Кто чаще всего становится Вашими пациентами на протезирование: кошки или собаки?
Ярославна Ярославцева: В основном это собаки, конечно. Но я знаю о зарубежных докторах, которые ставили коронки гиппопотамам. Кошкам иногда делают, но это скорее для их владельцев больше, нежели для пациента. Для кошек я в протезировании не вижу никакого смысла.
Почему?
Ярославна Ярославцева: У них нет такой нагрузки на зубы. И даже если кошка сломала клык, чтобы поставить коронку, его нужно обточить, а он и так небольшой. На мой взгляд, это бессмысленно.
Как в таком случае жить кошке без зуба?
Ярославна Ярославцева: Все зависит от того, какой зуб поврежден и какого характера повреждения. Да и в целом, кошки ничего не грызут тверже обычного сухого корма, а он точно не приведет к травме зуба. Если травма и была, то механическая: откуда-то спрыгнула, ударилась и так далее.
Какие причины приводят к необходимости зубного протезирования собакам?
Ярославна Ярославцева: Чаще всего это слишком активные игры с собакой. Или если это рабочая собака, которая преждевременно стачивает зубы, потому что работает по рукаву, например. И если собака очень любит грызть палки, какие-то жесткие предметы, прутья своей клетки. Чтобы избежать дальнейшего истирания зубов, их необходимо протезировать.
Есть ли какие-то породы, которые более подвержены этому?
Ярославна Ярославцева: Это может быть любая активная собака: от джек-рассела до какого-нибудь кане-корсо или бельгийской овчарки, амстаффа и так далее. От средних и до крупных пород. Зависит от того, какой характер у собаки, спортивная ли она или просто «электровеник».
Если мы говорим об имплантировании зуба животному, насколько сложна операция и период заживления?
Ярославна Ярославцева: Имплантирование — это чисто эстетическая процедура, и нужна она больше владельцу, если у него выставочное животное, которое потеряло зуб или не имело его изначально. К примеру, купили, потратили приличные деньги на вязку или просто на щенка каких-то титулованных родителей за границей, и позже выясняется, что у животного не было зачатка постоянного зуба. Это становится ясно уже при смене зубов. Тогда владелец может пойти на имплантирование, но проблема в том, что такие зубы не несут никакой функциональной нагрузки, потому что собака несколько отличается от нас с вами. И форма, и назначение зубов у них другое. И если она схватит какую-нибудь палку или в игре возьмет ее в пасть, а другая собака дернет, то от имплантата ничего не останется, он просто вывернется. Поэтому нужно понимать, что это чисто эстетика для выставок, которая больше нужна именно владельцу, а не собаке.
А с коронками, которые Вы ставите на «родной» зуб собаке, такого быть не может?
Ярославна Ярославцева: Теоретически может, но для того, чтобы она отлетела, нужно приложить значительно больше усилий, и, если там состоятельный оставшийся зуб, то такая ситуация значительно менее возможна, практически невозможна. Я знаю, что у рабочих собак, кто работает по рукаву, могут отлетать эти коронки, но тут, наверное, больше вопрос правильной припасовки протеза и использования качественного цемента для его установки.
Получается, когда мы говорим о протезировании, то речь идет о коронках именно на «родные» зубы собаке, а не об имплантации?
Ярославна Ярославцева: Да, именно так. Это показано собакам, а имплантирование — это уже чисто выставочная история.
Если мы говорим о протезировании «родных» зубов у собаки, то это возможно только после их депульпации?
Ярославна Ярославцева: Не всегда. Но чаще всего приходится депульпировать, потому что они стираются преждевременно, либо если это одномоментный перелом. За редким исключением, если это свежий перелом, и хозяева сразу схватились и обратились к стоматологу в течение 24 часов, то возможно попробовать сохранить пульпу. Но, как правило, приходят позже, и там уже есть некроз, поэтому все равно эти зубы депульпируешь, только потом ставишь коронку.
Если вернуться к теме имплантации, бывает ли такое, что имплантат у пациента не приживается?
Ярославна Ярославцева: Да, бывает. Я вообще не большой поклонник имплантации у животных. Я чаще всего отговариваю владельцев. Из того, что я видела, могу сказать, что это непредсказуемая история, которая чаще всего корректируется тщательным уходом и назначением антибиотикотерапии. Все достаточно индивидуально. Чаще всего приживается, но спрогнозировать достаточно сложно. И тут такой тонкий момент: главное, чтобы доктор все это объяснил заблаговременно владельцу, который настаивает на имплантации, потому что чаще всего настаивают именно они, а не доктора. К сожалению, есть такие врачи, которые не объясняют всех нюансов, а сразу берут на операцию. Я всегда объясняю, почему этого делать не стоит, и большинство владельцев моих пациентов отказываются от данной процедуры. Если они очень сильно хотят, мы делаем, но также предупреждаем о том, что имплантаты могут не приживаться, могут вылетать, если они за собакой не следят и не ограничивают ее в играх, и так далее.
Коронка ставится на имплантат уже после заживления или сразу?
Ярославна Ярославцева: По-разному. Знаю доктора, который делает классическим способом: ставит имплантат, который потом приживается, затем ставит формирователь десны, после чего уже коронка. Когда я делала имплантирование, старалась делать меньшее количество наркоза, то есть практически одномоментно. Понятно, что не получается все сделать за раз, потому что слепки делаются под наркозом изначально. И моему пациенту еще необходимо было подсаживать кость, но это в любом случае значительно меньшее количество наркоза, относительно классического метогда, где довольно много этапов и наркоза соответственно.
Тот пациент — это была тоже выставочная собака?
Ярославна Ярославцева: Да, но там была травма.
Получается, это делается не для здоровья и удобства собаки, а для каких-то корыстных целей владельцев?
Ярославна Ярославцева: Это, как правило, заводчики, которые держат таких животных как племенных, а не как домашних любимцев. Это для них заработок, бизнес. И часто им не выгодно терять племенное животное из-за того, что у него какая-то проблема с зубами. Хотя, если это генетика, то такое животное нужно выбраковывать и не пускать в разведение.
Получается, что это своего рода обман и мошенничество?
Ярославна Ярославцева: Да, фактически это так и есть, если речь о генетическом нарушении зубной формулы.
Операции проходят под общим наркозом. Как минимизировать в таком случае риск для пациента, особенно, если речь идет о возрастном животном?
Ярославна Ярославцева: Все стоматологические манипуляции проходят под общим наркозом. У стоматологов 80-90% — это гериатрические, то есть возрастные пациенты чаще всего. Ничего страшного нет, просто нужно обследовать пациента перед наркозом: базовые анализы крови, сбор анамнеза и пройти кардиолога, чтобы сделать эхо и электрокардиограмму сердца. Если по результату всех этих обследований и сбору анамнеза все с животным в порядке, то риск минимальный при условии, что у вас есть хороший анестезиолог, который понимает, что он делает. Анестезия — это не зло, которое убивает. Препараты наркоза не могут убить. Может убить любой препарат, которым неправильно пользуются. Если человек не знает, что он делает, тогда выше риски осложнений, летальных исходов и чего угодно. Если пациент обследован, и анестезиолог профессионален и знает, что делает, то риск осложнений минимален.
Если какой-то из анализов предобследования пациента показывает, то наркоз ему нежелателен, но у него уже гноится корень зуба, который необходимо удалить, что делать в такой ситуации?
Ярославна Ярославцева: Последнее время было очень много пациентов с одонтогенными абсцессами, то есть флюсами, чтобы было понятно. В основном это были возрастные животные, причем большинство именно кошки. У одного кота серьезная патология почек в четвертой стадии. И владелец понимала, что либо мы делаем что-то с этим, либо кот погибает. Мы пошли на операцию, несмотря на серьезную патологию почек. После операции мы его, конечно, активно вытягивали, и переливание крови он получал, и анализы, и различные инфузии. В общем, масса всего в интенсивной терапии было сделано, чтобы его стабилизировать. Он стабилизировался, но, тем не менее, почечные показатели у него ухудшились. Я не могу сказать, насколько они ухудшились из-за самого одонтогенного абсцесса или наркоза. Вероятно, конечно, что наркоз тоже повлиял. При таких показателях, когда почки почти не работают, вряд ли могло быть иначе. Пациент долго в себя приходил. Он сейчас более-менее стабилен, насколько это возможно. Но там владелец была обо всем предупреждена, имела финансовую возможность и моральную готовность всем этим заниматься и до последнего тянуть его. Но, к сожалению, была еще 19-летняя кошка, которую никогда толком не обследовали, не лечили. Кошка была в очень плохом состоянии, обезвожена, с огромными камнями на зубах, вздутой щекой из-за абсцесса, такой же четвертой стадией патологии почек. У владельца не было ни финансовой, ни моральной возможности заниматься полноценным лечением. Хозяйке мы объяснили, что имеют место большие риски летальности. И даже при учете возможного постоперационного периода, в который кошка будет восстанавливаться, неизвестно, сколько еще проживет, при этом будет высокая финансовая нагрузка. Владелец не была на это готова и отказалась. Поэтому с целью как-то облегчить состояние пациента пришлось ограничиться установкой дренажа в щеку, чтобы вычистить все содержимое абсцесса. Но так, конечно, делать не совсем корректно, поскольку мы фактически не устраняем причину, а убираем только следствие. И я думаю, что последние месяцы своей жизни кошка с этим дренажем так и проходит, чтобы все это можно было санировать и убирать оттуда гнойное содержимое.
То есть в случае уже уже выявленных противопоказаний к наркозу, но при наличии острой проблемы с зубами, требующей лечения, вариантов немного: либо идти на риск с неизбежной дальнейшей поддержкой в интенсивной терапии, либо эвтаназия?
Ярославна Ярославцева: Риски применения наркоза всегда есть, но строгих противопоказаний к его применению не очень много. Даже если это сердечные патологии, наркоз противопоказан только в случае запущенной легочной гипертензии, например. Но даже в этом случае два варианта: либо строгое противопоказание, либо сначала проходить лечение и корректировать это состояние, после чего по результату лечения принимать решение, брать его в наркоз или не брать, потому что необходимо так или иначе что-то делать с его патологией. И необязательно только зубы, это может быть все, что угодно. Это справедливо и для любых других заболеваний и состояний: их можно сначала полечить, либо, если все совсем критично, но это довольно большая редкость, тогда уже только попытаться терапевтически помочь пациенту каким-то минимальным внедрением в его организм. Если это вообще невозможно, при этом пациент мучается и у него абсолютные противопоказания к наркозу, то либо рисковать, либо отпустить пациента (эвтаназия). Но для меня как для стоматолога второй сценарий — это редкость. Такой вариант чаще случается при онкологии и других патологиях.
Какой наркоз Вы чаще используете при стоматологических операциях: это все индивидуально или отдаете предпочтение щадящим препаратам типа гипнотиков?
Ярославна Ярославцева: Щадящий наркоз — это миф. Наркоз есть наркоз, просто он может быть сделан правильно и неправильно, корректно и некорректно. Должны использоваться качественные препараты. Если группа «Альфа2», то это препараты последнего поколения, а не первого как «Ксилазин» или «Рометар». Такими препаратами пользоваться, конечно, можно, но побочек у них больше. Мы их стараемся вообще не использовать. Я чаще использую инфузионные, гиптотики, Альфа2-агонисты и проводниковую анестезию. Если необходимо по какой-либо причине перевести пациента в большей степени на газовый наркоз, потому что у него проблема с печенью, к примеру, то делаем газовый. Но и там используются те же самые гипнотики для премедикации, потому что, прежде чем положить пациента на газовый наркоз, его необходимо заинтубировать. А чтобы его заинтубировать, нужно дать вводную дозу гипнотика.
Правда ли, что газ из всех наркозов является максимально безопасным?
Ярославна Ярославцева: Нет, это больше миф для владельцев. Это все индивидуально. Во-первых, газовый наркоз является по сути только анестезией, никакой анальгезией он не обладает. Во-вторых, он может сильно уронить давление у возрастного пациента. Те препараты, которые я могу использовать внутривенно, в меньшей степени роняют давление, чем газ. Это замечено было не на одном возрастном пациенте: только газ отключаешь — и давление у пациента приходит в норму. Безопасный наркоз — это когда пациент обследован, а врач квалифицирован и знает, что делает.
Когда вы ставите коронку на «родной» зуб собаке, получается, наркоз пациент получает, как минимум, дважды, поскольку первый обязательный этап, как Вы ранее говорили, это снятие слепков?
Ярославна Ярославцева: Немножко не так. Если там все в порядке с корнем, то есть он целый и мы можем его оставить, то в первую процедуру мы чаще всего пломбируем (Прим.ред.: имеется ввиду депульпация и пломбирование) зуб, препарируем коронку и снимаем слепки. Во второй этап дается короткий наркоз и устанавливается коронка.
Если корень не в порядке, то протезирование уже невозможно?
Ярославна Ярославцева: Да, в таком случае необходимо удалить этот корень, поскольку это открытые ворота для инфекции. И животное вполне нормально живет без этого зуба. Тем более отмечу, если мы говорим об имплантатах, никогда не стоит делать имплантирование клыка у собаки. Потому что если взять даже самый длинный имплантат и умудриться его поставить, а на него сделать коронку, очень велика вероятность того, что это все вывернется на «раз-два». Протезирование клыков делать надо, а имплантировать — нет. Я категорически против этого. Только куча наркозов, бесполезная трата времени, денег и так далее.
Какие материалы используются при зубной ортопедии и в частности имплантации у животных? Аналогичные тем, что и в человеческой стоматологии?
Ярославна Ярославцева: Все материалы у нас из человеческой стоматологии. Иных практически не существует за исключением, пожалуй, гуттаперчевых штифтов для пломбирования, но это эндодонтия. Эндодонтические вещи есть ветеринарные в небольшом количестве.
Штифты всегда устанавливаются при депульпировании перед протезированием?
Ярославна Ярославцева: Нет, на самом деле от этого отошли. Раньше делали вкладки со штифтами, но чаще всего при установке вкладки не получается накрыть полностью коронку зуба, а это не есть хорошо. Сейчас во всем мире делают просто коронки, обтачивая зубы, никто не делает штифты. Да и если говорить о человеческой стоматологии, я за ней не углубленно слежу, но то, что вижу сегодня у ведущих мировых специалистов, штифты мало кто старается использовать.
Штифт ведь нужен для устойчивости корня?
Ярославна Ярославцева: Нет, если корень стоит, то стоит нормально. Если нет, его нужно удалять.
Какие существуют противопоказания к зубному протезированию в ветеринарии?
Ярославна Ярославцева: Если зуб сломан очень глубоко под десну, то теоретически это сделать можно, но бывает, что достаточно сложно технически, но опять же зависит от конкретной ситуации. Стопроцентные противопоказания: переломы корней, потому что это нужно удалять, а не пытаться протезировать. В целом, наверное, это всё.
А если коронковая часть зуба очень сильно разрушена?
Ярославна Ярославцева: Либо удаление, либо запломбировать под десну, и пусть зуб там стоит.
А как заботливому владельцу питомца не ошибиться с выбором врача, если мы говорим о протезировании? По каким признакам можно определить, что этому специалисту можно доверять?
Ярославна Ярославцева: Это относится не только к стоматологам, но и к хирургам, то есть специалистам, которые руками оперируют неважно что: мягкие ткани, зубы и так далее. Хороший хирург, на мой взгляд, никогда не должен говорить, что он берет на операцию здесь и сейчас. Это вообще непонятная история. Здесь и сейчас настаивать на операции можно только в том случае, если это жизнеугрожающее состояние: внутреннее кровотечение, например, или гнойная пиометра. И то пациента необходимо сначала стабилизировать, а не сейчас же срочно брать его на стол. Это допускается только в крайне острых состояниях при угрозе разрыва матки, и то лучше сначала стабилизировать. Никакие зубы, протезирование, никакие отсроченные манипуляции не требуют сиюминутного оперативного вмешательства. И если врач настаивает на этом при отсутствии у пациента, как я выше сказала, жизнеугрожающего состояния, тогда я бы на месте владельцев задумалась, потому что это говорит только одно: хирургу очень хочется сделать эту процедуру. Либо у него интерес в получении конкретного опыта, либо это деньги. Чаще всего, конечно, деньги, но бывает все вместе. Я обычно говорю, как есть, может, поэтому все никак не разбогатею (Прим.ред.: смеется). Я никогда не уговариваю, а только объясняю все «За» и «Против» и почему необходимо сделать так, а не иначе. То есть всегда предоставляю выбор владельцам и могу настоять только в том случае, если это жизненно необходимо для пациента. И очень важно, чтобы в бригаде была полная укомплектовка с анестезиологом. Даже я, несмотря на то, что являюсь анестезиологом-стоматологом, не буду заниматься всем этим одна. Если это какая-нибудь мелочь, например, удалить молочные зубы, то я могу это сделать сама. А если это какая-то полноценная операция, то без анестезиолога я не буду за это браться, поскольку это некорректно по отношению к пациенту. Я не смогу нормально отслеживать его показатели во время операции, потому что занимаюсь его зубами. В противном случае мне придется постоянно отвлекаться, а это замедлит мою работу и увеличит длительность наркоза, что, в целом, не очень хорошо для пациента. У хирурга, стоматолога должен быть нормальный анестезиолог. К сожалению, понять, насколько профессионален анестезиолог, достаточно сложно. Есть люди, которые очень красиво поют и вроде бы все знают, а на деле все не так. Никак об этом не узнаешь, это только вопрос доверия: либо вы доверяете тем, к кому обращаетесь, либо ищете других специалистов.
На сегодняшний день цены на зубное протезирование у животных не ниже, а, может, и выше, нежели в человеческой стоматологии. Что делать тем, у кого нет возможности получить такое лечение для своего питомца? Существуют ли более доступные альтернативы?
Ярославна Ярославцева: Я бы не сказала, что дороже. Цена с учетом наркозов и двух этапов примерно такая же, как у людей.
Сколько в среднем в Москве стоит сделать собаке коронку на «родной» зуб?
Ярославна Ярославцева: Если мы говорим про клык, то это чаще всего депульпация с пломбированием, обтачивание, снятие слепков, изготовление коронки в зуботехнической лаборатории, ее последующая установка и, соответственно, два наркоза. Все это 20-25 тысяч рублей в зависимости от размера собаки.
Чаще всего вы используете металлические коронки или керамику, как у людей, чтобы по цвету не отличить от своих?
Ярославна Ярославцева: Да, можно делать цирконий, чтобы не отличалось от родных зубов, но чаще всего это кобальт-хром (Прим.ред.: как на фото у пациента породы миниатюрный бультерьер), потому что это самый прочный материал и отвечает потребностям собаки.
Применяется ли практика вставных съемных челюстных протезов у животных? Если да, насколько это удобно?
Ярославна Ярославцева: Я делала несколько раз. Один раз сделала сама съемную конструкцию собаке, которой до этого как раз ставили имплантаты. Она ходила без намордника и благополучно их все повырывала. И чтобы они смогли довыставляться (Прим.ред.: подразумевается выставка собак), я ей сделала пластину и закрепила на соседние зубы, как будто у нее есть два резца. На выставках никто ничего не заметил, но потом собака и ее «снесла». Еще был пациент, который изначально пришел на имплантирование. У него была травма: вывернут собственный маляр. Я отговорила владельцев по причинам, о которых я ранее уже рассказала подробно. Для того, чтобы отвыставляться, мы им сделали коронку, которую можно посадить на десну на крем «Корега» (фиксатор для съемных пластин). Они прилепили зуб и пошли на выставку.
Получается, на один вечер?
Ярославна Ярославцева: Да, на выставку надели. После выставки сняли.
А делаете ли съемные протезы для кошек?
Ярославна Ярославцева: Нет, им это не нужно.
А как жить кошке после тотального удаления зубов? Переводить только на мягкий корм?
Ярославна Ярославцева: Разные кошки бывают. Вообще кошка — это абсолютный хищник, и часто она ничего не жует. Поэтому она может спокойно проглатывать свой сухой корм так же, как и до удаления проглатывала. Если же ей неудобно, то можно корм или размачивать, или перевести на мягкий.
Какие меры профилактики возможны для предотвращения причин, которые приводят к необходимости протезирования?
Ярославна Ярославцева: Не давать собакам грызть прутья клеток, всякие камни, оленьи рога, стараться не допускать дергающих движений при играх с палкой, когда другая собака или человек выдергивает ее с силой из пасти. Такого не нужно допускать. Если это рабочая собака и работает по рукаву, то есть преждевременная стираемость зубов неизбежна, тогда без вариантов необходимо протезирование, либо уходить с собакой из спорта.
Какие страны и регионы продвинуты в области зубного протезирования в ветеринарии?
Ярославна Ярославцева: Все идет от Америки в большей степени. Есть еще подкованные специалисты в Милане, в Англии. Вообще это все повсеместно развито в Европе и США. В России стоматология стала набирать обороты не так давно. Для нашей страны это довольно молодая специализация. И, в целом, все ведущие российские специалисты стараются учиться у зарубежных.
Насколько это доступно — учиться у зарубежных специалистов, особенно, если мы говорим о врачах в российских регионах, а не в Москве?
Ярославна Ярославцева: Знаете, в наш век интернета не учится только ленивый, когда есть масса информации, часть из которой в свободном доступе, то есть бесплатно, в том числе различные книги. А момент с практикой, например, в ту же Москву — это нужно делать, и в принципе это реально. Мне вот сейчас тяжело в том смысле, что мне интересна уже челюстно-лицевая хирургия, но с этим у нас в России большая проблема. Я хочу съездить на какие-нибудь курсы или стажировку за границу, но это уже вопрос денег, притом серьезных, поэтому сейчас я занимаюсь тем, что откладываю на эту поездку.
Фото из личного архива Ярославны Ярославцевой
